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雅培肝病检测月评乙型肝炎篇

来源:国际肝病 日期:2019-06-29 17:57;作者:国际肝病    

  编者按:我国是病毒性肝炎流行地区,也是肝癌的高发区。慢性肝炎如不及时诊断和治疗,部分患者将进一步进展为肝硬化、甚至肝癌。为解决我国慢性乙型肝炎、丙型肝炎、肝癌一系列防治工作之难题,进一步推广病毒性肝炎相关血清学检测在我国广大群众,尤其是高危人群中进行筛查,实现疾病的“早诊”、“早治”,2019年《国际肝病》与雅培公司合作开展“识肝病,验新知 | 雅培肝病检测月评”学术项目,旨在追踪国内外慢性乙型肝炎、丙型肝炎、肝癌领域最新检测标志物的应用动态,进一步提高我国的相关临床检测水平,为我国的肝病防治事业助一臂之力!
 
  在继第一期与大家探讨了丙型肝炎检测的最新检测进展之后,本期我们邀请国内知名的肝病学及病毒学专家,针对抗病毒治疗时代下的乙型肝炎标志物定量检测的应用及相关研究进行精彩点评,并欢迎广大医学同道分享、交流肝炎检验领域的真知灼见。
 
  慢乙肝治疗期间应用HBeAg定量水平预测抗病毒治疗应答
 
  点评专家:庄辉院士
 
  北京大学医学部
 
  Yu-Hua Gao, Qing-Hua Meng, Zhan-Qing Zhang, et al. On-treatment Quantitative Hepatitis B E Antigen Predicted Response to Nucleos(t)ide Analogues in Chronic Hepatitis B. World J Hepatol 2016 December 8; 8(34): 1511-1520
 
  本文对76例接受96周核苷 (酸) 类似物治疗的HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者进行前瞻性研究,于治疗前、治疗后12周、24周定量监测血清HBsAg、 HBeAg、抗-HBc、HBV DNA和丙氨酸氨基转移酶 (ALT) 水平,应用逐步逻辑回归分析确定对治疗应答的预测指标,计算受者工作特性曲线 (AUROC) 面积。
 
  结果表明,接受核苷 (酸) 类似物治疗96周时,56.6% (43/76) 的患者获得病毒学应答 (HBV DNA ≤ 300 copies/mL), 19.7% (15/76) 的患者发生HBeAg血清学转换,24周时HBeAg水平 (OR=0.45, P=0.0003) 及其下降值 (OR=2.03, P=0.024 ) 可独立预测病毒学应答,其AUROC分别为0.788和0.736;治疗24周时,HBeAg水平< 1.3 lg PEIU/mL及其下降值>1.6 lg PEIU/mL联合,其预测病毒学应答的灵敏度、特异度、阳性预示值和阴性预示值分别为85%、100%、100%和83%,  AUROC为0.923。
 
  同时核苷 (酸) 类似物治疗24周时,HBeAg 水平 (OR=0.37,P=0.013) 及其下降值 (OR=2.02,P=0.012) 也可独立预测HBeAg血清学转换,其 AUROC 分别为 0.828 和 0.814。24周时HBeAg水平< -0.5 lg PEIU/mL及其下降值> 2.2 lg PEIU/mL联合,其预测HBeAg血清学转换的灵敏度、特异度、阳性预示值和阴性预示值分别为88%, 98%, 88% 和 98%, 其 AUROC为 0.928。
 
  因此,应用核苷 (酸) 类似物治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者,治疗至24周时,HBeAg水平及其下降值可预测病毒学应答和HBeAg血清学转换,可作为优化治疗的参考指标。干扰素治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的HBeAg消失及血清学转换率较核苷 (酸) 类似物治疗高,监测HBeAg水平及其下降值能否预测病毒学应答和HBeAg血清学转换,也值得研究。
 
  HBsAg和HBeAg定量在预测恩替卡韦疗效上的价值
 
  点评专家:鲁凤民教授 廖昊博士
 
  北京大学医学部病原生物学系暨感染病研究中心
 
  Jung Min Lee, Sang Hoon Ahn, Hyon Suk Kim, et al. Quantitative Hepatitis B Surface Antigen and Hepatitis B e Antigen Titers in Prediction of Treatment Response to Entecavir. HEPATOLOGY 2011;53:1486-1493.
 
  HBV感染是一个世界性的健康问题,有效的抗病毒治疗可减缓疾病进展和减少终末期肝病的发生,改善患者长期预后。目前主要的抗病毒治疗药物包括干扰素和核苷(酸)类似物(NAs)两类。用于监测病毒复制的主要病毒学指标为血清HBV DNA定量。此外,血清中的乙肝表面抗原定量(qHBsAg)和e抗原定量(qHBeAg)也开始用于临床研究和临床实践。
 
  在早期,qHBsAg和qHBeAg定量检测主要用于预测和评估干扰素治疗慢性乙型肝炎(CHB)患者的病毒学应答和血清学应答。2017年的ESAL指南总结了既往的研究结果,并作出了相关推荐。
 
  HEPATOLOGY杂志于2011发表Lee JM等的这项临床队列研究共纳入CHB初治患者95例,其中HBeAg阳性患者57例(60%),所有患者均接受恩替卡韦(ETV)治疗2年。通过定量检测血清中HBV DNA,qHBsAg和qHBeAg基线水平及动态变化,分析这些定量检测指标在预测病毒学应答和血清学应答中的价值。该研究队列的HBeAg阳性患者中共有37例(67%)获得病毒学应答,8例(14%)获得血清学应答。通过受试者操作特征曲线(ROC)分析发现,基线qHBsAg水平预测病毒学应答有较高的曲线下面积(AUC = 0.823,P< 0.001),最佳预测值3.98 log10 IU/mL,灵敏度为86.8%,特异度为78.9%。
 
  此外,ETV治疗过程中发生HBeAg血清学应答的患者其qHBeAg下降明显大于无血清学应答组。以治疗6个月时 qHBeAg 10倍下降预测血清学应答,AUC 为 0.823(P< 0.001),灵敏度和特异度分别为75.0%和89.8%。该研究结果提示,在HBeAg阳性患者中,基线qHBsAg水平和治疗六个月时qHBeAg水平的下降分别对病毒学应答和血清学应答有预测价值。近年来,关于qHBsAg和qHBeAg 在NAs治疗患者中的预测病毒学应答和血清学应答已经有了较多的研究,一些新的研究数据也得出了与该文类似的结论。
 
  qHBsAg和qHBeAg水平可反映患者对抗病毒治疗的应答情况,特别是qHBeAg还可间接反映机体的免疫状态。但是,在应用中应注意如下问题:PreS区的缺失和S区的变异有可能会影响HBsAg的检出和定量。此外,越来越多的证据表明,血清中的HBsAg不仅来源于共价闭合环状DNA(cccDNA),同时也可能来源于宿主整合HBV片段。在qHBsAg的其他应用方面,有研究提示经NAs治疗达到HBsAg水平低于100 IU/mL者,停药后复发风险较低。
 
  随着ETV、替诺福韦酯(TDF)及丙酚替诺福韦(TAF)等新一代强效抗乙肝病毒药物的临床应用,患者血清HBV DNA往往快速下降至低于灵敏检测试剂的检测下限。此时,qHBsAg和qHBeAg定量检测在一定程度上弥补了HBV DNA定量的不足。另外,我们还需要探索其他新型血清学指标如HBV RNA和HBcrAg的临床意义,以便于合理地综合应用这些血清病毒学指标指导CHB的个性化抗病毒治疗。
 
  再谈HBeAg、HBsAg和HBV DNA定量检测的相关性
 
  点评专家:于德敏教授
 
  上海交通大学医学院附属瑞金医院感染科
 
  Shuaibu A. Hudu, Mohd T. Niazlin , Syafinaz A. Nordin, et al. Quantitative Hepatitis B e Antigen: A Better Predictor of Hepatitis B Virus DNA than Quantitative Hepatitis B Surface Antigen. Clin. Lab. 2018;64:443-449
 
  HBV病毒学标志物的检测在HBV慢性感染患者的诊断、治疗和随访过程中具有重要意义,其中HBV DNA、HBeAg及HBsAg的定量检测是较早进入临床应用的项目。虽然有HBV RNA和HBcrAg等新型标志物也受到重视并陆续得到开展,但上述三个指标还是无法被替代并仍然在临床工作中广泛应用。
 
  近期来自马来西亚的研究小组再次观察了HBeAg、HBsAg和HBV DNA的定量检测水平在慢乙肝不同疾病进展阶段的意义和相互关联性。研究小组纳入了82例来自当地肝病专科医院的未抗病毒治疗HBV慢性感染患者,其中包括了临床诊断为慢乙肝非肝硬化患者44例,肝硬化患者18例,急性发作17例和3例肝细胞癌患者,涵盖了免疫耐受、免疫清除、免疫控制和免疫逃逸等疾病进展阶段。分别定量检测了患者血浆中的HBV DNA、HBeAg和HBsAg,同时也检测了患者的血浆ALT水平。
 
  检测结果显示,54.9%患者的HBsAg处于较高水平(> 4 IU/mL),52.4%患者的HBeAg检测为阳性,并且51.2%患者的HBeAg检测为高水平(> 4 IU/mL)。从HBV DNA的检测结果看,70.7%的患者病毒载量超过 300 IU/mL。根据统计分析可以看出,上述三项指标在疾病进展的不同阶段均表现出差异,HBV DNA的定量水平与临床疾病诊断具有很好的相关性。
 
  从整体数据分析提示,HBV DNA水平与HBeAg、HBsAg定量结果均有相关性;相对于HBsAg,HBeAg水平与HBV DNA定量结果的相关性更好(r值:0.893 vs. 0.531)。特别是在免疫耐受期的患者中,HBeAg水平与HBV DNA相关性更是明显高于HBsAg(9/10 vs. 4/10),因此研究者认为总体而言HBeAg水平是优于HBsAg的HBV DNA最佳预测指标。
 
  HBV DNA是反映病毒复制能力的最直接标志物,但在强有力的抗病毒治疗后HBV DNA会迅速下降甚至阴转,因此需要其它标志物以监测抗病毒治疗疗效。HBeAg来源于HBV cccDNA转录出的3.5kb mRNA,经过肝细胞加工后分泌进入外周循环,一般认为HBeAg的水平代表着HBV的复制水平高低。而HBsAg较复杂,在HBV感染患者的血清中存在成熟病毒和亚病毒颗粒两种病毒分泌颗粒,且目前尚无法区分这两种HBsAg。另外,HBsAg在某些情况下无法反映病毒的复制水平。
 
  此研究也存在着一些不足之处,如样本量过少,可能与马来西亚当地的慢乙肝发病情况相符合。我们期待未来有更大的样本量来进一步验证。
 
  结语:
 
  总审专家:贾继东教授
 
  首都医科大学附属北京友谊医院
 
  本期“肝病检测月评”邀请国内病毒性肝炎基础与临床领域权威专家,对于发表于国际杂志上的三篇文献进行了简介和点评,对临床工作有很强的针对性和一定指导意义。HBsAg、HBeAg和HBV DNA为临床常用检测指标,其意义有所不同:前二者主要用于HBV感染的诊断,而HBV DNA定量直接反映病毒复制水平,主要用于指导启动抗病毒治疗及判断治疗效果;HBsAg和HBeAg水平除和病毒复制相关外,也和机体对HBV的免疫应答有关,qHBsAg还可间接反映cccDNA水平。
 
  总体来说,qHBsAg和qHBeAg水平越低说明抗病毒治疗效果越好,提示实现免疫控制的可能性越大,因此发生HBeAg 转阴或血清转换、HBsAg转阴甚至HBsAg血清转换的机会越高,停药后复发的机会也越低。因此,综合运用这些指标指导临床治疗和判断预后有一定意义。
 
  通过上述3篇文献的学习,我们可以了解到qHBeAg、qHBsAg水平均与HBV DNA水平有相关性,qHBsAg和qHBeAg检测在一定程度上弥补了HBV DNA定量的不足。基线qHBsAg水平与qHBeAg水平的动态监测对抗病毒治疗过程中患者的病毒学应答和血清学应答均有预测价值。值得一提的是,雅培公司目前已研发出qHBeAg检测试剂,可供临床医生参考及使用。
 
  然而,当前有关qHBeAg和qHBsAg在判断疗效、预测复发中的具体界值尚未确定,尚需进一步研究。另外,国内学者对于其他血清指标如HBcrAg定量、抗-HBc定量及 HBV RNA 等对于临床分期、疗效判断与临床转归预测的价值,也开展了较多研究,值得关注和期待。
 
  (来源:《国际肝病》编辑部)

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