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浅谈慢性乙肝的四个“不等式”

来源:爱肝联盟 日期:2020-11-10 13:41;作者:爱肝联盟    

  [科普征文选登]浅谈慢性乙肝的四个“不等式”
 
  撰稿:江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主治医师  王春喜
 
  随着规范抗病毒治疗理念的深入人心,接受较长期抗病毒治疗的慢性乙肝患者越来越多,慢性乙肝已经逐渐成为“一天一片药,就可以较为轻松得到控制”的慢性病。不过,耽误抗病毒治疗的慢性乙肝患者仍然很多,在治疗效果很好、药价大幅度下降的今天,如果因为没有基本的乙肝常识而懵懵懂懂地向肝硬化、肝癌进展,实在是太令人惋惜了!乙肝患者及其家属应当了解这些乙肝中的不等式,就可以避免许多人生悲剧的发生。
 
  一、肝功能正常≠肝脏正常
 
  这是一位51岁女性患者的肝功能化验单,检查时间是2012年10月10日,除碱性磷酸酶稍微偏高几个单位,总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、球蛋白、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、总胆汁酸均正常。然而,她的彩超报告单结果却显示:肝硬化、脾脏肿大、门静脉高压(门静脉宽度1.8厘米,正常人一般不超过1.2厘米)。该患者曾经在2004年9月出现重型肝炎,病情非常危重,经住院治疗后有所好转。出院后吃过两年左右的中药和草药,此后人自我感觉很好,没有到医院规律复查。
 
  当时,考虑其HBVDNA定量仍然有三次方拷贝,我建议其立即开始服用恩替卡韦抗病毒治疗,并建议其立即做一次胃镜检查,及早处理食管胃底静脉曲张。该患者开始服药,但是不愿意做胃镜检查。2015年12月(抗病毒治疗三年左右),该患者死于消化道大出血。
 
  这个病例和这张看起来比较正常的肝功能化验单,我多次给患者讲过,反反复复强调的一点就是:一张貌似正常的肝功能检查报告单后面可能隐藏着很严重的肝病,千万不要以为肝功能正常就是肝脏正常,千万不要仅凭一张肝功能检查报告单,就对肝脏的病变妄下结论!切记!
 
  二、彩超正常≠肝脏正常
 
  腹部彩超检查因为操作简便、直观、无创性和价格比较便宜,已经成为慢性乙肝最重要的常规检查之一。该方法可以判断肝脏和脾脏的大小和形态、肝脏内重要血管情况和肝脏内有无占位性病变,但是容易受到仪器设备、解剖部位、操作者的技术和经验等因素的限制。
 
  有些患者的转氨酶已经明显升高,但彩超可能仍然提示肝脏未见明显异常。有些患者的肝脏硬度值高达18.5 Kpa(正常人一般不超过7),但是彩超仍然给出肝脏正常的结论。病灶较小的肝癌患者,如果只是做彩超检查,往往比较容易漏诊。所以要谨慎对待彩超提示肝脏未见明显异常的结果。
 
  三、肝脏硬度值正常≠肝脏正常
 
  这是一个令我非常敬佩的乙肝患者。他发现乙肝“小三阳”十多年,肝功能持续正常,彩超检查正常,磁共振增强扫描也是正常的,肝脏硬度检查结果也基本正常。唯一不好的是,他的HBVDNA定量一直波动在三次方至四次方拷贝之间。他自学乙肝的相关知识,考虑到自己已经42岁了,主动要求做肝脏穿刺检查,肝组织活检的结果提示G1S2,从此开始规范的抗病毒治疗。如果有更多的乙肝患者像他这样重视疾病,中国一定会减少很多肝硬化和肝癌的患者。
 
  肝脏瞬时弹性检测已经成为慢性乙肝患者的必备检查,对于判断明显的肝脏纤维化和肝硬化具有优势。但是,该检查对于肝脏硬度值介于6.0~9.0的乙肝患者,有时很难准确判断其纤维化的程度,必须做肝活检才能决定是否需要抗病毒治疗。
 
  四、HBVDNA定量正常≠肝脏正常
 
  一般而言,30岁以下的“大三阳”患者,如果没有肝硬化、肝癌家族史,肝功能持续正常,HBVDNA定量越高(一般>2.0E+07IU/ml),往往肝脏炎症越轻、纤维化越轻。乙肝“小三阳”或“小二阳”患者,HBVDNA定量越高,往往肝脏炎症和纤维化程度也越重,此时病毒量高低和肝脏病变严重程度往往是成正比的。那么是否HBVDNA定量正常,肝脏就正常了呢?远没有那么简单。有些乙肝患者经历了长期的肝脏炎症,反复的免疫清除,HBVDNA低于检测下限,甚至乙肝表面抗原都转阴了,但是肝脏硬化了,甚至发生了肝癌。而且,慢性乙肝患者体内的HBVDNA定量是波动的,一次甚至多次HBVDNA定量低于检测下限,并不能代表乙肝病毒复制真正持久静息了。病毒量检测结果和所用试剂的灵敏度密切相关,宜尽量采用高灵敏的检测试剂。
 
  牢记以上四个不等式,动态观察、综合分析,才能准确判断肝脏病变情况。
 
  有的读者会提出这样的问题:既然肝功能正常≠肝脏正常、彩超正常≠肝脏正常、肝脏硬度值正常≠肝脏正常、HBVDNA定量正常≠肝脏正常,那我们做这些检查还有什么意义呢?非也,非也!慢性乙肝患者做这些检查非常重要,非常有意义,这些检查可以从不同侧面反应肝脏病变和病毒复制情况。为准确、全面了解慢性乙肝患者肝脏病变的情况,我们必须了解患者肝病家族史、既往发病情况和治疗情况,是否合并糖尿病、脂肪肝,是否有烟酒嗜好等等,必要的时候要结合肝活检的资料。在牢记四个不等式的同时,我们还要对慢性乙肝患者进行动态观察和综合分析,这样才能准确判断肝脏病变情况,给予及时、准确的治疗。

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