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如何选择治疗乙肝的药物或方案

来源:上海肝病专科医院 日期:2020-04-13 11:47;作者:上海肝病专科医院    

  如何选择治疗乙肝的药物或方案?对于HBVDNA阳性(HBeAg阳性或阴性)且丙氨酸转氨酶大于正常参考值上限5倍者,建议应用拉米夫定,因其有效率高(约65%),并且作用迅速,而干扰素有引起肝功能失代偿的可能。
 
  对于HBeAg阳性且丙氨酸转氨酶水平在正常参考值上限2~5倍者,干扰素或拉米夫定可任先其一。但在选择拉米夫定或干扰素时,病人及其医生应考虑到疗程的差异以及每一药物可能引起的不良反应。
 
  常规不推荐干扰素治疗前应用激素,如果应用本方案要非常小心并且只能在有经验的医院应用。其他的联合治疗方案尚待评价。
 
  对于HBeAg阳性丙氨酸转氨酶在正常参考值上限1~2倍的病人,以及HBeAg阴性但HBVDNA阳性(前C区变异)的病例,在治疗方面尚无统一的建议。干扰素对此疗效不佳。选择方案包括持续临床监测,再次肝活检以评判纤维化的进展,或者长期拉米夫定治疗,但YMDD变异发生的危险性增加。对于治疗的决定应因人而异,考虑到病情的严重程度、肝炎发作史、肝脏的合成功能以及病人自己的意见等。建议①对于血清HBVDNA阳性,丙氨酸转氨酶超过正常参考值上限5倍的病人,应给予拉米夫定治疗;②对于血清HBVDNA阳性,丙氨酸转氨酶在正常参考值上限2~5倍的病人,可选用拉米夫定或干扰素治疗。
 
  ▲乙肝治疗中如何监测
 
  为了取得最佳治疗效果,治疗期间及治疗后充分的监测是重要的。建议①治疗期间,丙氨酸转氨酶、HBeAg和(或)HBVDNA每个月至少应检测3次。干扰素治疗期间,必需监控其不良作用。②治疗结束后,丙氨酸转氨酶和HBV的标记物(包括HBVDNA)应每3?6个月监测一次。对于无应答者,应进一步监测以发现是否发生延迟应答或准备再治疗。
 
  ▲何时停止治疗
 
  推荐干扰素疗程为4~6个月,不论其是否产生应答。干扰素治疗结束后,建议继续观察6~12个月,以发现是否发生延迟应答或确定应答是否持续,从而确定是否需要再治疗或其他治疗。鉴于在拉米夫定长期治疗过程中有可能出现YMDD变异,一旦连续两次检测(相隔1个月)发现HBeAg已发生血清转换及HBVDNA阴转(非PCR方法),即可停药。对于HBeAg阴性病人,最适疗程还未确定,应根据临床应答及肝脏疾病的严重度而定。建议①干扰素的推荐疗程为4~6个月;②对于拉米夫定治疗,一旦连续两次检测(相隔1个月)发现HBeAg血清转换、HBVDNA阴转,就应停药。对于失代偿期肝病的病人(包括儿童),干扰素一般为禁忌或需要调整剂量,因其可能引起严重的不良反应。可供选择的药物为拉米夫定。对于免疫抑制状态的病人(同时感染HIV者除外),干扰素通常无效,应选择拉米夫定。儿童可应用干扰素治疗,而拉米夫定的应用正在研究中。目前治疗慢性乙肝的药物有数十种,下面介绍几种经临床验证确有疗效的药物及联合用药方案。
 
  干扰素对成人期感染、转氨酶增高、有病毒复制的病人疗效好,使用半年至1年后,可使30%?40%病人HBV-DNA或HBeAg转阴,肝功能恢复。但部分病人疗效差,且价格较昂贵,不良反应也较多。核苷类药物中的拉米夫定可抑制病毒复制,减轻肝脏坏死、炎症、纤维化,改善肝功。胆需长期服用,并注意耐药性的产生。苦参素注射液为野生植物苦豆子提取药,是国家"九五"攻关"慢性乙肝药物治疗新方案研究"课题用药。该药有抑制乙肝病毒作用,用药3个月后对乙肝病人HBeAg与HBV-DNA阴转率分别为44.4%和45.3%,还可以改善肝功、退黄、防止肝硬化、升高白血球,迄今未发现明显不良反应,药费仅为干扰素的1/10。
 
  为提高疗效,防止复发,最好联合用药,即抗病毒药物加免疫调整药等,素+左旋咪唑涂布剂、苦参素+胸腺肽、干扰素+苦参素、干扰素+拉米夫定、苦参素+拉米夫定+大黄庶虫丸等在临床上均有应用。如果再加保肝、抗纤维化药物,可防止肝硬化发生。除药物治疗外,给病人以指导也非常重要,包括关于HBV感染的传染性、传播途径、预防传播尤其是预防家庭内的传播、饮酒的影响、引起同时感染的危险行为或因素及其预防、随访及长期监测的重要性、可能的治疗方案等。

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